Inclusion et programme de soins

1. Inclusion et suivi médical programmé


INCLUSION : Le Centre de Ressources et de Compétence pour la Mucoviscidose (CRCM) procède à l’inclusion du patient dans Aquitaine Mucoviscidose.
Lorsque le dépistage de la mucoviscidose chez un nouveau-né est positif ou qu’un patient est nouvellement suivi par le CRCM (après un emménagement dans la région par exemple), le médecin du CRCM présente Aquitaine Mucoviscidose et les avantages de son adhésion au patient (ou à ses représentants légaux) à l’aide de la fiche d’information patient. Il lui présente également la charte patient, que le patient (ou ses représentants légaux) signe en cas d’accord pour être inclus dans Aquitaine Mucoviscidose.

Le CRCM informe alors Aquitaine Mucoviscidose de l’inclusion d’un nouveau patient, selon la procédure téléphonique d’information réseau, et adresse les documents signés par le patient à la cellule de coordination.

SUIVI MEDICAL PROGRAMMÉ : Le CRCM organise le suivi médical programmé du patient selon des modalités qui lui sont propres. Il crée et alimente le dossier patient Mucodoméos® qui comprend les comptes-rendus de consultation au CRCM et les résultats des examens complémentaires.
Le médecin du CRCM prescrit les soins programmés au domicile. Le diagnostic éducatif des patients et/ou des familles présentant des problématiques connues et souhaitant une intervention d’éducation thérapeutique est réalisé aux CRCMs.



2. Programme Personnalisé de Soins


L’objectif de l’étape Programme Personnalisé de Soins est d’assurer le suivi médical de proximité du patient et de partager les données le concernant entre tous les professionnels intervenant auprès de lui.


2.a. Identification des référents


La cellule de coordination, une fois le patient inclus, procède à l’identification des référents du patient :

- le Centre Hospitalier Général référent,
- le médecin de proximité référent,
- le kinésithérapeute référent,
- l’infirmière référente,
- le prestataire de services.

Les référents sont identifiés de la façon suivante : si le patient est déjà suivi par un thérapeute, la lettre d’information au praticien est envoyée à ce dernier.

Elle l’informe de l’inclusion de son patient dans Aquitaine Mucoviscidose et lui propose d’adhérer au réseau pour bénéficier des avantages liés à sa qualité de membre, détaillés dans la charte professionnelle qui y est jointe : charte kinésithérapeute, charte infirmière, charte médecin, charte CHG ou charte prestataire.


2.b. Création du dossier informatisé partagé et ouverture vers Mucodoméos


La cellule de coordination procède ensuite à l’ouverture du dossier informatisé partagé du patient (D2R2/Globule) et donne mandat aux référents identifiés pour accéder au dossier du patient. Cet outil permet l'échange de fichiers et établis une communication protégée entre les différents intervenant auprès du patient et le réseau.

Le dossier Mucodoméos® est le dossier utilisé par le CRCM, il est envisagé de l'ouvrir vers les libéraux, un calendrier de mise en place est à l'étude.


2.c. Collecte des documents et élaboration du Programme Personnalisé de Soins


En fonction des prescriptions réalisées par le CRCM lors du suivi médical programmé, la cellule de coordination établit le Programme Personnalisé de Soins (PPS).

Elle oriente le patient vers les différents intervenants identifiés.



3. Parcours du patient